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  • 工伤保险协议服务机构管理暂行办法

                              

    第一章  总  则

    第一条  为加强和规范工伤保险省级统筹后工伤医疗管理服务工作,更好地保障工伤职工就医、康复和辅助器具配置服务需求,切实维护工伤保险基金安全,根据《工伤保险条例》、《人力资源社会保障部关于进一步加强工伤医疗管理服务工作有关问题的通知》(人社部函〔2021〕170号)及我省有关规定,制定本办法。

    第二条  工伤保险服务实行“购买服务、协议管理”方式。在公开、公正、平等协商的基础上,社会保险经办机构(以下简称“经办机构”)与符合条件的医疗、康复、辅助器具配置机构签订工伤保险服务协议(以下简称“服务协议”)。签订服务协议的机构称为工伤保险服务协议机构(以下简称“协议机构”)。

    第三条  省人力资源社会保障行政部门统筹指导全省协议机构管理工作,负责组织实施省本级协议机构管理工作。设区的市人力资源社会保障行政部门负责组织实施辖区内协议机构管理工作。省、市建立专家库,参与评审、咨询、培训等相关专业技术工作。

    第四条  省、市经办机构负责接受本级协议机构的申请、受理、评估、以及日常管理、年度考核工作。

    省经办机构负责收集全省协议机构信息,建立全省统一规范的数据库和智能监控系统;负责推进经办机构与协议机构的联网持卡直接结算通道建设和工伤保险“异地就医”工作,实现相关服务的“一网通办”和异地持卡直接结算。

    第五条  协议机构应遵守工伤保险相关法律、法规、政策,规范内部管理,向工伤职工提供优质服务,按照协议条款接受人力资源社会保障行政部门、经办机构的监督管理。

    第六条  省、市经办机构按照全省统一的工伤保险协议服务文本,综合服务能力、日常管理、年度工作业绩等情况,每年3月15日之前与符合条件的机构签订当年服务协议,报同级人力资源社会保障行政部门备案,公示无异议后生效。


    第二章  协议机构的确定

    第七条  省、市人力资源社会保障行政部门按照布局合理、方便就诊的原则,兼顾经办服务管理能力,结合专家、经办机构、参保单位意见和工伤保险基金收支、区域卫生发展规划,科学把握协议机构数量和层级分布,确定协议机构资源配置,保障工伤职工医疗、康复、辅助器具配置的需要。

    第八条  申请工伤医疗协议服务机构应当具备以下基本条件:

    (一)经卫生及中医药行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经地方卫生行政部门同意对社会提供服务的军队医疗机构;  

    (二)在工伤救治、康复、职业病治疗方面有一定特色和优势;

    (三)遵守国家、省有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准,有健全和完善的符合工伤保险服务协议管理要求的医疗和质量安全管理制度、财务会计管理制度、统计信息管理制度等;

    (四)遵守国家和省相关部门制定的医疗服务和药品的价格政策;

    (五)具备完善的医院信息系统,并按规定与工伤保险信息系统对接,能够为工伤职工提供就医管理、工伤医疗费联网结算、待遇查询等服务;

    (六)遵守社会保险的法律法规。

    第九条  申请工伤康复协议服务机构应当具备以下基本条件:

    (一)经卫生及中医药行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经地方卫生行政部门同意对社会提供服务的军队医疗机构;

    (二)具备二级以上康复专科机构条件或三级综合医疗机构资质;

    (三)康复技术在我省处于领先水平;

    (四)遵守国家和省相关部门制定的医疗、康复服务和药品的价格政策;

    (五)具备完善的医院信息系统,并按规定与工伤保险信息系统对接,能够为工伤职工提供医疗康复管理、工伤医疗康复费联网结算、待遇查询等服务;

    (六)遵守社会保险的法律法规。

    第十条  申请辅助器具配置协议服务机构应当具备以下基本条件:

    (一)辅助器具配置机构应符合行业主管部门相关标准或市场监管部门许可的辅助器具适配营业范围;

    (二)经相关部门批准成立,合法登记(注册),具备法人资格,开展辅助器具配置服务及相关业务3个月以上;

    (三)辅助器具配置机构业务场地设置符合山西省辅助器具配置标准,有从事相关配置和康复所需的专业人员及相关设备设施;

    (四)有健全的财务、设备、质量等管理制度。财务管理须符合国家会计法和有关财务制度要求,各种设备、器材要建立规范的帐目,主要设备要建立档案,明确常规操作技术规范和质量标准;

    (五)能够提供《山西省工伤保险辅助器具配置目录和费用限额标准》范围内的辅助器具配置服务。配置辅助器具的材料及质量应当符合国家相关标准或者行业标准,来源合法,有国家授权的产品质量检测机构出具的合格质量检测报告,标注生产厂家、产品品牌、型号、材料、功能、出品日期、使用期限和保修期等事项。能够提供包括辅助器具需求和使用评估、训练、配置、维修等服务,并建立各项业务档案和辅助器具配置服务档案;

    (六)具备完善的管理信息系统,并按规定与工伤保险信息系统对接,能够为工伤职工提供辅助器具配置费用联网结算等服务;

    (七)遵守社会保险的法律法规。

    第十一条  医疗、康复和辅助器具配置机构有下列情形之一的不得申请签订服务协议:

    (一)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

    (二)以弄虚作假等不正当手段申请,自发现之日起未满3年的;

    (三)发生重大医疗及质量安全事件,未满3年的;

    (四)同一法定代表人或投资主体的多家医疗或辅助器具配置机构,只要有一家医疗或辅助器具配置机构因违约违规被经办机构解除服务协议未满1年的;

    (五)因违法违规被解除服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

    (六)存在违规违法行为,有关部门正在进行调查或作出行政处罚的;

    (七)未按社会保险政策规定参加社会保险,或未及时足额缴纳社会保险费的;

    (八)法律法规规定的其他不予受理的情形。

    第十二条  医疗、康复、辅助器具配置机构申请签订服务协议需提供的材料清单:

    (一)申请书:主要包括机构简介、与工伤医疗、康复、辅助器具配置相关的主要科室设置、人员配置、设备设施等情况;

    (二)营业执照复印件(或事业单位法人证书复印件),医疗、康复、辅助器具配置机构执业许可证复印件,医疗机构等级证书复印件,解放军、武装警察部队所属医疗机构需提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》复印件;

    (三)与工伤保险对应的内部管理制度和财务文本;

    (四)与工伤保险有关的信息系统建设情况材料;

    (五)纳入工伤协议后使用工伤保险基金的预测性分析报告。

    第十三条  省、市经办机构负责具体组织医疗、康复、辅助器具配置机构评估工作,医疗、康复、辅助器具配置机构提出申请后应及时受理,安排评估任务。申请材料不齐全的,应当自收到材料之日起5个工作日内一次性告知申请机构需要补正的材料及时限,不符合条件的,不予受理。自经办机构受理申请材料之日起,评估时间不超过三个月,申请机构补充材料时间不计入评估期限。

    评估工作组由省市专家库专家、工伤保险行政经办等人员组成,一般为7人以上单数,专家组成员与评估单位有利害关系的,应当回避。评估工作组负责拟定评估实施的基本程序、日程安排、工作人员职责分工以及工作纪律等有关内容。相关人员应当遵守评估工作纪律和廉洁保密规定,客观公正开展评估。

    评估工作接受纪检监察部门监督。

    第十四条  评估内容包括:

    (一)核查医疗、康复、辅助器具配置机构相关资质;

    (二)核查执业人员相关信息;

    (三)核查与医疗、康复、辅助器具配置服务功能相适应的基础设施和仪器设备;

    (四)核查与工伤保险政策对应的内部管理制度和财务制度,卫生健康部门医疗机构评审的结果;

    (五)核查与工伤保险有关的医疗、康复、辅助器具配置机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件;

    (六)社会保险参保情况。

    第十五条  评估工作包括以下程序:

    现场检查。可对申请材料中涉及的软硬件情况进行核实,核查后的信息由申请机构确认。

    信息联查。主要通过卫健、市场监管、公安、司法部门及征信机构进行信息查询,核实情况。

    集中评估。评估小组按照山西省工伤保险医疗、康复、辅助器具配置协议服务机构准入评估表,对申请机构打分,留存工作底稿和有关印证材料。

    评估结果确认。评估工作完成后,评估工作组应形成书面评估工作情况报告。评估结果根据申请机构申报得分情况确定,得分90分以上的为合格。评审结果有效期1-2年。

    对于评估不合格的,应告知其理由,提出整改建议。自结果告知送达之日起,整改3个月后可再次组织评估,评估仍不合格的,1年内不得再次申请。

    第十六条  取得山西省范围内基本医疗保险定点医疗资格的二级、三级综合医院(含中医院),向省、市经办机构提出工伤医疗协议服务申请后,若符合省、市协议机构设置规划,无需评估,可在规定的时限内与省、市经办机构签订工伤医疗服务协议。

    第十七条  工伤康复工作试点期间,康复协议机构暂按现行规定管理,省、市经办机构可选择1-2家经评估合格的工伤康复试点服务机构签订服务协议。

    第十八条  协议机构被投诉举报或发现有造假、瞒报等不符合规定情形的,经办机构应认真进行调查核实,情况属实的,暂停协议,进行整顿,情节严重的终止服务协议。


    第三章  协议机构的运行管理

    第十九条  省、市经办机构与评估合格的申请机构协商谈判,达成一致的,双方自愿签订工伤服务协议时,应明确双方的权利、义务和责任,双方应遵守服务协议条款。协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法、费用支付标准以及违约责任等。服务协议自公示无异议之日起生效,期限一般为1年,连续三年服务优质的诚信单位,可签订2年期限的协议。

    第二十条  协议机构要在显著位置悬挂全省统一样式的工伤保险协议机构标识,明确专门部门并配备专(兼)职人员负责工伤保险工作,建立健全内部管理制度,做好从业人员工伤保险政策法规的宣传和培训工作。

    第二十一条  协议机构应当按照省工伤保险信息系统的技术和接口标准,配备联网管理的相关设施和设备,实现与工伤保险信息系统有效对接。按照联网管理要求,协议机构根据工伤职工的伤情提供协议约定的服务,按照流程在协议机构管理信息系统中操作,实时、完整地上传工伤职工入院信息、费用发生信息、医嘱信息、病历首页、大型检查报告和辅助器具配置信息等,依据业务需求在必要的文件上加盖CA电子签章,并对数据的真实性和完整性负责,妥善保管工伤职工的纸质材料归档备查。

    第二十二条  工伤保险药品目录、工伤康复项目范围、辅助器具配置目录按照国家有关规定执行。工伤保险诊疗项目目录(包括医用耗材)、工伤保险住院服务标准原则上参照我省基本医疗保险有关规定执行,确需根据我省工伤保险实际情况做相应调整的,另行制定办法。协议医疗、康复机构要做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费;按照协议约定做好工伤费用管理,并按时提交工伤职工费用结算清单;配合人力资源社会保障行政部门或经办机构,及时调取、据实出具医疗诊断证明书、病历等有关材料。除急诊、抢救等特殊情况外,提供工伤保险基金支付范围以外的医药服务,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

    第二十三条  协议医疗、康复机构应当严格执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员有效身份凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料, 不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

    辅助器具配置协议机构要严格按照辅助器具配置标准进行配置,建立健全产品质量承诺和跟踪服务制度。产品上有激光标识:配置单位LOGO、患者姓名、制作日期等,方便人力资源社会保障行政部门或经办机构的核查。工伤职工所配置辅助器具在规定的使用年限内产品因质量问题造成损坏的,由协议机构负责免费维修、更换。

    第二十四条  协议机构应当组织开展工伤保险相关制度、政策的培训,定期检查本单位工伤保险基金使用情况,及时纠正基金使用不规范的行为;应当配合工伤行政、经办机构开展工伤保险费用审核、稽核检查、绩效考核、专项检查等工作,并按规定提供相关材料;应当优化结算流程,为参保人员提供便捷的服务,按规定进行费用直接结算,提供费用结算单据和相关资料。

    第二十五条  协议机构须与经办机构实行联网管理,对工伤医疗、康复、辅助器具配置费用实行先记账、后结算的管理方式,由经办机构与协议机构直接结算相关费用。

    第二十六条  工伤职工被确诊需治疗的,协议机构可通过全省工伤保险信息系统查询、提取、核验工伤职工相关信息,做到人证相符。急诊治疗的,可在5个工作日内补办相关手续。

    工伤职工就医相对集中、费用总额较高的协议机构,应采用人脸识别技术加强对住院工伤职工的管理,与经办机构联网管理系统对接,实时上传住院信息,有效防范挂床住院等问题的发生。

    第二十七条  省、市工伤职工需要配置辅助器具,按照工伤鉴定结论确定的项目和标准,自主选择与同级经办机构签订服务协议的辅助器具配置机构。辅助器具配置机构不得减少项目和降低标准,并将配置辅助器具后的照片上传经办机构。

    第二十八条  因医疗条件所限工伤职工需要转院治疗的,协议机构应及时提出转诊意见,报市级以上经办机构同意,按规定办理转院手续。


    第四章  经办管理服务

    第二十九条  经办机构按照协议约定,加强对协议机构的管理、咨询等服务;完善付费方式及结算办法,及时审核并按规定向协议机构拨付费用;加强监管,通过举报投诉、日常审核、监控分析等多种渠道获取检查线索来源,采取电话询问、实地检查、网络监控多种方式,对协议机构的协议履行情况进行检查。

    第三十条  经办机构应当建立完善的内部控制制度,明确对协议机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。

    第三十一条  经办机构与协议机构按照经办机构信息系统的技术和接口标准,做好与工伤保险信息系统的有效对接,经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

    第三十二条  经办机构可通过信息系统智能审核、人工复审、委托有资质的第三方机构或专家评审等方式对协议机构的费用进行审核,所需经费由负责组织的经办机构按相关规定及标准支付,列入本单位经费开支,不得在工伤保险基金列支。发现协议机构费用有不符合规定的,应当及时告知协议机构并说明理由。协议机构应当在5个工作日内向经办机构作出说明。逾期不说明的,经办机构可拒付有关费用。协议机构违规申报费用,经审查核实的,经办机构不予支付。

    各设区市可根据本地情况探索医疗包干、对部分单病种按定额付费等结算方式,具体办法报省人力资源社会保障行政部门备案。

    第三十三条  经办机构对协议机构实行直接结算,实时监控,每月结算时预留费用总额的10%作为履约保证金,年终结算时根据年度考核结果按规定返还协议机构。经办机构根据协议机构上传数据,于每月25日前按审核通过费用的90%拨付协议机构。

    第三十四条  省、市经办机构于每年末组织开展对本级协议机构的机构建设、制度管理、服务质量等方面进行年度考核(考核表附后)。经办机构根据年度考核结果,按考评分数值与返还协议机构履约保证金挂钩进行年终清算:年度考核90分以上(含90分)的,全额返还履约保证金;80分(含80分)-90分的,返还90%;年度考核70分(含70分)-80分的,返还80%;60分(含60分)-70分的,返还70%;年度考核60分以下的,全部扣除。未返还扣除部分由经办机构收回并入工伤保险基金。年终清算应在次年3月底之前完成。年度考核项目内容、评分标准可以适时调整。


    第五章 协议机构的动态管理

    第三十五条  经办机构应加强对协议机构信息的管理。协议机构合并及名称、所有制性质、法人代表、级别、地址信息和服务范围发生变更,应自有关部门批准之日起30个工作日内向经办机构提出变更申请,经办机构对协议机构的变更内容进行核实。必要时应先暂停协议并组织重新评估,根据评估结果决定是否继续履行协议。

    第三十六条  续签应由协议机构于协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。经办机构与协议机构就服务协议续签事宜进行协商谈判,双方根据服务协议履行情况和考核、检查情况等决定是否续签。协商一致的,可续签服务协议,经确认公示后生效;未达成一致的,协议到期后自动终止。  

    第三十七条  协议中止是指经办机构与协议机构暂停履行服务协议约定,中止期间发生的工伤费用不予结算。中止期结束,未超过服务协议有效期的,服务协议可继续履行;超过服务协议有效期的,服务协议终止。

    协议机构可提出中止服务协议申请,经经办机构同意,可以中止服务协议但中止时间原则上不得超过180日,协议机构在服务协议中止超过180日仍未提出继续履行服务协议申请的,原则上服务协议自动终止。

    第三十八条  协议机构有下列情形之一的,经办机构应中止服务协议:

    (一)根据日常检查和绩效考核,发现对工伤保险基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;

    (二)未按规定向经办机构及工伤行政部门提供有关数据或提供数据不真实的;

    (三)根据协议约定应当中止服务协议的;

    (四)法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

    第三十九条  工伤协议解除是指经办机构与协议机构之间的服务协议解除,协议关系不再存续,协议解除后产生的费用,工伤保险基金不再结算。协议机构有以下情形之一的,经办机构应解除服务协议,并向社会公布解除服务协议的机构名单:

    (一)协议有效期内累计2次及以上被中止服务协议或中止服务协议期间未按要求整改或整改不到位的;

    (二)以弄虚作假等不正当手段申请取得资格的;

    (三)经人力资源社会保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的;

    (四)为非协议机构或处于中止服务协议期间的协议机构提供工伤费用结算的;

    (五)拒绝、阻挠或不配合人力资源社会保障部门开展智能审核、监督检查等,情节恶劣的;

    (六)被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的;

    (七)服务机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的;

    (八)人力资源和社会保障行政部门或其他有关部门在行政执法中,发现协议机构存在重大违法违规行为且可能造成工伤保险基金重大损失的;

    (九)被吊销、注销医疗机构执业许可证的;

    (十)法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行服务协议约定,或有违法失信行为的;

    (十一)未依法履行人力资源社会保障行政部门作出的行政处罚决定的;

    (十二)协议机构主动提出解除服务协议且经办机构同意的;

    (十三)根据服务协议约定应当解除协议的;

    (十四)法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

    第四十条  协议机构与经办机构就服务协议签订、履行、变更和解除发生争议的,可以自行协商解决或者请求同级人力资源社会保障行政部门协调处理,也可以依法提起行政复议或行政诉讼。


    第六章  监督管理

    第四十一条  省、市人力资源社会保障行政部门对资格申请、申请受理、专业评估和协议机构与经办机构的协议订立、协议履行和解除等进行全过程监督,对经办机构的内部控制制度建设、费用的审核和拨付等进行指导和监督;对经省人力资源社会保障行政部门备案的医疗包干、单病种定额付费结算方式进行指导和监督;依法查处违法违规行为时,认为经办机构移交相关违法线索事实不清的,可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

    第四十二条  省、市人力资源社会保障行政部门按照“双随机、一公开”的原则,依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对协议机构和经办机构的协议履行情况,工伤保险基金使用情况,医疗、康复、辅助器具配置服务行为,购买涉及工伤保险基金使用的第三方服务等进行监督,并适时组织开展联审互查。发现违约行为及时通知经办机构按照协议规定处理。

    第四十三条  经办机构在日常管理、现场检查和年度考核中发现违约行为,可采取约谈、限期整改、通报批评、暂停拨付费用、扣除违规费用、暂停联网结算、暂停协议、扣除保证金、解除协议等措施进行违约处理;作出中止和解除服务协议等处理时,要及时报告同级人力资源社会保障行政部门。

    第四十四条  对查实具有骗取工伤保险基金等违规行为的医师、技师或相关责任人,经办机构可视情节严重程度给予停止1-5年工伤保险服务资格的处理时,要报经同级人力资源社会保障行政部门同意,并将违规行为通报相关主管部门。

    第四十五条  经办机构查实协议机构存在违约违规行为的,需要暂停服务或解除协议的,应及时通知对方,下达书面通知单,并自通知之日起暂停服务3-6月或解除协议。暂停服务协议期满,经协议机构申请,经办机构应对协议机构整改情况进行现场检查,验收通过后方可恢复协议。在协议机构被调查、处理期间,经办机构可以暂停支付相关费用,在调查处理结束后按规定拨付。

    第四十六条  经办机构发现协议机构涉嫌违法违规的问题,在追究违约责任的同时,及时向同级人力资源社会保障行政部门报告,并将调查材料一并移交,提请人力资源社会保障行政部门进行行政处罚,情节严重的移送司法机关依法追究刑事责任。

    第四十七条  经办机构应对协议机构提供的服务开展满意度测评,征求工伤职工意见,可与日常管理、现场检查和年度考核一并组织实施。

    第四十八条  经办机构应聘请工伤职工相对集中的参保单位、社会监督员,监督协议机构服务行为,对协议机构年度考核时,经办机构应征求参保单位、社会监督员的意见。

    第四十九条  协议机构发现涉嫌欺诈骗保行为的业务人员、参保单位、工伤职工可以向经办机构举报,查实后按照相关规定处理。

    第五十条  参保单位根据协议机构提供的信息及时掌握本单位工伤职工治疗情况,加强对工伤职工的管理服务。


    第七章  附  则

    第五十一条  协议期满,经办机构或协议机构对服务协议内容提出异议的,双方可就续签事宜进行协商,协商一致后再续签新协议。在未签订新服务协议前,协议双方均未提出异议的,原协议继续有效。

    第五十二条  本办法自2022年8月8日起执行,有效期2年。


    附件:1、山西省工伤保险协议服务机构申请书

          2、山西省工伤保险协议服务机构准入评估表

          3、山西省工伤保险医疗服务协议

          4、山西省工伤保险康复服务协议

          5、山西省工伤保险辅助器具配置服务协议

          6、山西省工伤保险协议服务机构年度考核评分表





    发布时间:2022-07-25 09:38:54   更新时间:2022-07-25 09:16:51 编辑: rst_kxzx1 来源: